Ik ben EREPS geregistreerd, EREPS registratienummer

Naam*

Adres*

Postcode* & Woonplaats*

Telefoon/Mobiel

E-mailadres*

Bank- of gironummer*

Hierbij machtig ik Fit!vak om eenmalig de verschuldigde bijdrage van mijn rekeningnummer te incasseren.*

• € 29,- excl. BTW voor Full member EREPS
• € 59,- excl. BTW overig

Velden met een * zijn verplicht.